В обзоре освещены современные точки зрения на депрессивные состояния подросткового возраста. Показано, что проблема депрессий пубертатного периода сохраняет свою актуальность и в настоящее время. Отмечено, что пубертатные депрессии являются нозологически неспецифичными и, возможно, одними из наиболее частых проявлений психической патологии у подростков. По степени выраженности большая часть их относится к состояниям средней тяжести и лёгким, а среди всего массива аффективной патологии доминируют непсихотические депрессии с субклиническим уровнем аффективных расстройств.
Пубертатные депрессии имеют специфические, определяющиеся возрастом феноменологические особенности (в т. ч. «маски» как соматические, так и психопатологические). Развитие депрессивных состояний в части случаев обусловлено эндогенно, может возникать в контексте личностной патологии, в рамках других психических нарушений, оказывающих на клиническую картину пубертатных депрессий свое патопластическое влияние. Аффективные расстройства могут выступать изолированно или (чаще) в сочетании с другими психопатологическими (коморбидными) проявлениями. В формировании этих состояний участвуют разные механизмы (генетические, конституциональные, психогенные, социальные), а их прогноз в большей степени зависит от того в рамках какой нозологии они реализуются, от психологических и личностных составляющих. В обзоре представлены некоторые современные точки зрения на лечение депрессивных состояний пубертатного периода.
Руководитель Цюрихской психиатрической клиники Daniel Hell (1999), оценивая проблему депрессии в целом, отмечал, что «каждая эпоха по своему разумению искала собственное объяснение этой человеческой загадки», однако «этот поиск еще не завершен». Угроза заболеть депрессией хотя бы раз в жизни существует для каждой четвертой женщины и для каждого седьмого мужчины. Именно большая распространённость расстройств настроения делает их проблему одной из самых сложных и актуальных в психиатрии. Футурологи даже рассматривают депрессию как болезнь цивилизации, а ХХI век называют «веком депрессии». По данным Всемирной организации здравоохранения депрессиями страдает около 5-8 % населения земного шара, в ближайшие 20 лет ожидается рост распространённости этого заболевания, а инвалидизация по причине депрессии к 2020 г. может выйти на второе место среди всех прочих недугов.
Симптомы депрессии так часто обнаруживаются, что её иногда называют «простудой в психопатологии» (Mash EJ, Wolf D.A., 2003). А рост численности заболеваний депрессией среди подростков побудил G.L. Klerman (2003) назвать ХХ век «веком молодежной меланхолии».
Распространённость депрессий связывают как с постарением населения, с увеличением количества разнообразных социальных стрессогенных событий, провоцирующих развитие депрессии (М.С. Павлова и др., 2003; Н.А. Мазаева и др., 2004; Д.Ю. Вельтищев, 2006; Н.М. Иовчук, А.А. Северный, 2007; Carson и соавт, 2004), так и с более полным выявлением аффективных нарушений и совершенствованием представлений о расстройствах депрессивного круга, особенно принадлежащих к его «мягкому» полюсу – таких как субсиндромальные и маскированные формы (А.Б. Смулевич, 2003, 2006; В.Г. Ротштейн и др.,1997; N. Sartorius, 2003). По данным ранее проведенных исследований (G. Klerman, M. Weissmann, 1989; цит. по N. Sartorius, 2003), имеет место изменение природы психических расстройств, что, кроме прочего, выражается в увеличении распространённости депрессивных состояний. Существует точка зрения, согласно которой увеличение показателей распространённости депрессий отчасти обусловлено постепенным расширением понятия «психическое заболевание», причём «этот процесс происходит стихийно и опережает его научное осмысление» (В.Г. Ротштейн и др.,1997). G.L. Klerman (1988), говоря о изменении эпидемиологии депрессий после Второй мировой войны, отмечает: 1) увеличение доли больных депрессией в поколении недавно рожденных людей и 2) значительный сдвиг возникновения депрессивных симптомов в сторону более раннего возраста. При этом рост депрессивных состояний в основном происходит за счёт непсихотических форм (Л.С. Лобачева, 2005). Важным фактором, объясняющим увеличение случаев депрессии среди подростков Fombonne (1995), считает отмечающееся в настоящее время более раннее половое созревание.
По мнению многих современных исследователей, депрессия во все большей степени поражает подростков, у которых депрессивные расстройства становятся одной из наиболее часто встречающихся форм психической патологии (Weissman et al.,1999; L. Mufson и соавт., 2003; S. Collishaw и соавт., 2004; В.А. Гурьева и др., 2005, Н.М. Иовчук, А.А. Северный,1999). Согласно J. Angst с соавт.,1984 (цит. по Г.П. Пантелеевой, 1999) распространённость депрессии в популяции юношей составляет от 15 до 40 %. Во многих публикациях (Fombonne,1995; Н.М. Иовчук, Г.З. Батыгина,1998, V. Covacs, B. Devlin, 1998; Н.М. Иовчук, А.А. Северный, 2007) отмечено неуклонное увеличение распространённости как тяжёлых, так и неглубоких депрессивных расстройств среди детей и подростков на протяжении последних десятилетий. Согласно данным недавно проведённого в Европе исследования (ЕБВ, 2003), 8 % всех девушек и 2 % всех юношей в возрасте 16 лет отвечали критериям тяжёлой депрессии, в то время как депрессией средней степени страдало уже большее число подростков – 14 % девушек и около 5 % юношей. По данным M.M. Weissman и соавт., (1999) 4 % лиц в возрасте от 12 до 17 лет и 9 % лиц – до 18 лет страдают депрессией. В статье A. J. Oldehinkel и соавт. (1999) приводятся результаты проспективного лонгитудинального исследования распространённости, заболеваемости, особенностей изменения и стабильности депрессивных расстройств в популяционной выборке, состоящей из 1228 подростков, которым в начале исследования было 14-17 лет. Анализировались данные в начале и в конце (20 месяцев спустя) исследования. Общая кумулятивная заболеваемость в течение прожитой жизни каким-либо депрессивным расстройством составила 22,0 % (большим депрессивным расстройством – 12,2 %; дистимией – 3,5 %; подпороговым большим депрессивным расстройством – 6,3 %), одна треть пришлась на новые случаи депрессии, развившейся в течение изучаемого периода. Отмечено, что наихудшим был исход дистимии с показателем полной ремиссии только 33 % по сравнению с 43 % – при большой депрессии и 54 % – при подпороговой большой депрессии. Авторы пришли к заключению, что большое депрессивное расстройство и дистимия, диагностируемые в соответствии с критериями DSM-IV, редко развиваются до 13 лет, но часто возникают в подростковом возрасте, по приблизительным подсчётам показатель кумулятивной заболеваемости в течение жизни составляет 14 %. Согласно M.B. Keller с совт., средний возраст больных к началу депрессии – 14 лет (1988). По мнению W.M. Reynolds и H.F Johnston (1994) 10-20 % подростков могут испытывать серьёзные депрессивные расстройства, однако нередко они остаются нераспознанными. P.M. Levinson и соавт.,1996 (цит. по R.C. Сarson, J.N. Butcher, S. Mineka, 2004), обследовавшие 1710 старшеклассников, нашли, что распространённость подобного рода нарушений на протяжении прожитой жизни составляла 20,4 %, а на момент осмотра депрессия была выявлена у 2,9 % подростков.
Приведенные цифры свидетельствуют о возрастании частоты депрессивных, в частности непсихотических, расстройств у детей и подростков в последние десятилетия.
Однако еще не так давно высказывались серьёзные сомнения относительно возможности развития депрессии в детско-подростковом возрасте. Считается (E.J. Mash, D.A. Wolf, 2003; L. Mufson и соавт., 2003), что в основе этого заблуждения лежали традиционные психоаналитические теории, рассматривающие депрессию как следствие превращения агрессивного инстинкта в депрессивный аффект: депрессия возникает в результате потери объекта любви, эта потеря может быть реальной – в случае смерти родителя, или символической, как результат эмоциональной потери, отверженности или недостаточного родительского внимания. Любовь по отношению к утраченному объекту обращается в гнев, направленный против самого себя.
Поскольку у детей и подростков ещё до конца не сформировано суперэго, они не способны переживать депрессию, т. к. враждебность, направленная против внутренних образов разочаровавших их объектов любви, не вызывает чувства вины и обращение агрессии против самих себя. С другой стороны, нередко симптомы депрессии, суицидальные размышления рассматривались как нормальные и временные проявления, присущие определённым стадиям развития, предполагалось, что все подростки проходят период депрессии, потому что они переживают конфликты внутри себя и в отношениях с окружающими. S. Hall (1904, цит. по L. Mufson и соавт., 2003) был убежден, что все обычные подростки испытывают резкие перепады настроения и самочувствия, но это – не признаки психопатологии. Однако клиническая практика показала, что депрессивные состояния в детском и подростковом возрасте не являются редкостью. Выраженные перепады настроения, социальная отстранённость, когнитивные искажения и конфликты с ровесниками и семьёй отнюдь не обязательны и типичны для подростков, а скорее указывают на психическое нездоровье (D. Offer, 1969; M. Rutter и соавт., 1976, L. Mufson и соавт.,2003).
В 1976 году была опубликована эпидемиологическая работа М. Rutter с коллегами, исследовавших 2303 детей в препубертатном возрасте (10-11 лет) и несколькими годами позже тех же детей уже подростками.
Авторы выявили, что у 13 % из них обнаруживалось подавленное настроение, а 9 % были «озабочены депрессивными темами». В последующем, в 14-15 лет, уже 40 % признались в депрессивных переживаниях, 20 % – выразили идеи самоуничижения, а 7-8 % – суицидальные чувства. С возрастом (от детского – к подростковому) склонность к развитию депрессии увеличивается. Подобные тенденции – увеличение числа депрессивных состояний с возрастом и резкий скачёк показателей распространённости депрессивных расстройств после периода полового созревания – отмечаются многими исследователями (Rutter соавт.,1976; Kaplan и соавт. 1984; Ryan и соавт.,1986; D. Offord и соавт,1987; Мeltzer и соавт. 2000). С возрастом также изменяется и гендерная пропорция. Считается, что до периода полового созревания соотношение страдающих депрессией мальчиков и девочек одинаково, а в подростковом возрасте начинают преобладать девочки (L. Mufson и соавт., 2003; Fleming и соавт.,1989; Г.Э. Тротт и др.,1994). Двукратное преобладание мальчиков среди госпитализированных депрессивных пациентов детского и препубертатного возраста отмечено в недавно опубликованной работе Т.И. Ивановой (2007). Тем не менее, согласно эпидемиологическим исследованиям начала 80-х годов среди депрессивных больных не препубертатного, а юношеского возраста отмечался перевес в сторону лиц мужского пола, особенно в случаях маскированных непсихотических депрессий (J. Angst и соавт.,1984). Таким образом, можно видеть, что заболеваемость депрессиями увеличивается с возрастом – от детского к юношескому, но единой точки зрения на гендерное соотношение в разных возрастных группах не сформировано.
Депрессивные расстройства детского и подросткового возраста представляют одну из сложнейших медицинских проблем также ввиду тяжёлых социальных последствий, к числу которых относятся самоубийства, насилие, наркомания и поведенческие девиации (И.А. Козлова, А.В. Горюнов, 2006; Н.М. Иовчук, Г.З. Батыгина, 1998; Н.М. Иовчук, А.А. Северный, 2007; M.M. Weissman и соавт., 1999; E. Fombonne и соавт., 2001; S. Collishaw и соавт., 2004). В первую очередь депрессивные состояния в подростковом и юношеском возрасте сопряжены с суицидальным поведением (А.Г. Амбрумова, Е.М. Вроно, 1983; Ю.В. Синягин, Н.Ю. Синягина, 2006; Е.С. Крылова, А.А. Бебуришвили, 2007; Marcelli, 1998; Christodoulu, 2002; Akiskal и соавт., 1989, E. Fombonne и соавт.,1998, 2001; G.M. McClure, 2001). Проблема самоубийств среди молодежи чрезвычайно актуальна во многих странах, т. к. суицид является третьей или четвёртой по значимости причиной смерти среди молодых людей (ВОЗ, 2001,). D. Wasserman с коллегами изучала (2005) показатели самоубийств в группе подростков в возрасте 15-19 лет в разных странах мира с использованием сведений, взятых из базы данных о смертности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В 90 изученных странах самоубийство занимало четвёртое место в перечне причин смерти среди подростков мужского пола и третье – среди женского. В 13 странах показатели самоубийств в 1,5 раза и более превышали средний, среди них Шри-Ланка с самым высоким показателем, далее – Литва, Россия и Казахстан. В 24 странах, в т. ч. Норвегия, Канада, Латвия, Австрия, Финляндия, Бельгия и США, показатели были выше среднего, но не более чем в 1,5 раза.
Повышенная опасность осуществления суицидальных тенденций, зачастую несоразмерных выраженности депрессивного аффекта, связана с низким суицидальным порогом и недостаточной психосоциальной зрелостью (М.Я. Цуцульковская и соавт., 2003). Высокую вероятность реализации суицидальных намерений Ю.Л. Нуллер, И.Н. Михаленко (1988) объясняют несформированностью «антисуицидального барьера» на фоне уже возможного в этом возрасте отчётливого депрессивного мироощущения. По мнению А.Г. Амбрумовой и Е.М. Вроно (1983) у подростков сформировавшийся уже страх смерти еще не базируется на осознанном представлении о ценности жизни. А у неустойчивых, акцентуированных и возбудимых личностей, когда суициду предшествует депрессия, страх смерти отсутствует (А.Г. Амбрумова, Е.М. Вроно,1983). Подростки глубиной своего отчаяния, чувством безнадежности и склонностью к самоубийству уже сопоставимы со взрослыми (J. Bemporad, K.W. Lee, 1988, цит. по L. Mufson, 2003). Согласно некоторым эпидемиологическим исследованиям (Levinson и соавт.,1994, цит по Carson и соавт.,2004), 1,7 % подростков в возрасте от 14 до 18 лет пытались совершить самоубийство. А в последние годы среди подростков стремительно растёт число суицидов, связанных с депрессией (E.J. Mash, D.A. Wolf, 2003; G.N. Christodoulou 2002; R. Carson и соавт., 2004; А.И. Подольский и соавт., 2004). Сербские исследователи Й. Пурич-Пейакович и Й. Дуньич Душан (2000) также подчеркивают, что значительное число самоубийств совершается именно подростками с психическими расстройствами, первое место среди которых занимают страдающие депрессией. По данным Ю.Б. Хмелевой и Ю.В. Дроздовского (2002), у 15 % детей и подростков в возрасте от 8 до 18 лет, совершивших суицидальную попытку, были выявлены депрессивные реакции и состояния. В некоторых работах этот показатель достигает 25 % для юношей и 14 % для подростков женского пола (А.Н. Корнетов, 2001). Половина суицидентов детского и подросткового возраста предпринимают повторную попытку самоубийства (T. Ivarsson и соавт.,1998). Т.И. Иванова (2007), исследуя суицидальное поведение стационированных по поводу депрессивных расстройств настроения детей препубертатного возраста, выявила суицидальные тенденции почти у четверти (22,08 %) из них. Автором отмечено, что суицидальному риску при депрессивных расстройствах настроения подвержены преимущественно мальчики с депрессиями невротической природы.
Согласно данным недавно проведенного исследования И.О. Калачевой и соавт. (2006), показатели смертности от самоубийства в РФ представляют довольно значимые величины в возрастных группах 10-14 лет и 15-19 лет, при этом они выше в 6 раз в группе 15-19 лет у лиц обоего пола по сравнению с 10-14-летними. Установлена существенная роль в формировании суицидального поведения психогенных факторов (ранняя психическая депривация, микросоциальная запущенность), приводящих к депрессивным расстройствам и патологическому формированию личности. В развитии суицидального поведения у девушек дополнительными факторами риска являются склонность к депрессии и личностные особенности (истерические, эксплозивные, неустойчивые, наличие психического инфантилизма). В интересной работе S. Tiano и соавт. (2005) желание умереть и желание совершить самоубийство у подростка рассматриваются как два разных феномена. Суицидальные мысли у подростков, по мнению авторов, могут появляться вместе с развитием эго-структуры. Желание же умереть заложено в конституциональную депрессивную структуру в результате ранней эмоциональной депривации со стороны матери. Поэтому внешне одинаковое суицидальное поведение может быть основано на двух принципиально разных психологических механизмах из чего следует необходимость дифференциации психотерапевтической помощи таким подросткам. Вместе с тем депрессивные состояния часто оказываются своевременно не распознанными, так по данным М.Г. Усова (1997), почти одна пятая часть подростков с депрессией совершают суицидальные попытки на догоспитальном этапе. Суицидальное поведение нередко служит первым признаком, который привлекает внимание к психическому состоянию подростка (Ю.Л. Нуллер, И.Н. Михаленко,1988).
Выявление депрессивных состояний у подростков составляет важную и до настоящего времени ещё не решённую проблему (Н.М. Иовчук, Г.З. Батыгина,1998; Н.М. Иовчук А.А. Северный, 2007). Трудность своевременной диагностики зачастую бывает обусловлена недостаточной синдромологической очерченностью депрессивных состояний в этом возрастном периоде. В пубертатной фазе, когда «рушатся относительное совершенство и гармония детства» и происходит «расширение эмоционального горизонта» (П.Б. Ганнушкин), отмечается склонность к беспричинным колебаниям настроения. Согласно P. Tyson и R. Tyson (1990), свойственная подросткам «аффективная подвижность» указывает на нарушение психического равновесия и характеризует процесс психологического развития в этом возрастном интервале. Однако стёртая аффективная симптоматика может скрываться под «маской» пубертатных проявлений, создавая дополнительные диагностические трудности. Подспудное изменение аффективного фона обычно приводит к усилению эмоциональной лабильности и снижению порога эмоциональной выносливости с готовностью к кратковременным ситуационно провоцированным эпизодам сниженного настроения (Н.Е. Кравченко, 2005). Предполагается, что наряду с клинически очерченными эпизодами часть неглубоких депрессий – чисто психологические реакции, (В.А. Точилов, 1999; А.В. Курпатов, 2003; А. Подольский и др., 2004; E. Furman, 1992; E.J. Mash, D.A. Wolf., 2003). Момент, в который нарушение настроения становится диагностируемым расстройством, – вопрос клинической оценки, но критерии для такой оценки недостаточно точны, чтобы привести различных клиницистов к единому мнению (E. Furman, 1992; R. Carson и др., 2004; L. Maufson, 2003; E.J. Mash, D.A. Wolf, 2003).
О градации депрессивных расстройств от грустного настроения до глубокой депрессии при отсутствии жестких границ между нормой и патологией говорилось ранее в работах J. Angst и др. (1984). Но до настоящего времени, по-прежнему, активно продолжают обсуждаться вопросы о том, существуют ли плавные переходы между сниженным настроением как естественной психологической реакцией и клиническими депрессивными расстройствами и как их квалифицировать (L. Bloschl, 2003; R. Carson и соавт., 2004; W.A. Grove., N.S. Andreasen, 1992; А. Подольский и др., 2004; E.J. Mash, D.A. Wolf, 2003; H.M van Praag, 2005). Аффективные проявления составляют континуальный ряд, на одном полюсе которого находятся большие психозы, на другом – состояния, «квалификация которых оказывается весьма затруднительной, а патологическая природа – спорной» (В.Г. Ротштейн и др., 1997). В Руководстве R. Carson с коллегами (2004) отмечено, что «нормальные» депрессии, возникшие как результат недавнего стресса, следует считать расстройствами приспособления, но не расстройствами настроения. E.J. Mash и D.A. Wolf (2003) полагают, что зачастую у детей и подростков депрессивные симптомы могут быть временными, обусловленными событиями повседневной жизни, а не являться следствием какого-либо расстройства. По мнению авторов, термин «депрессия» используется для описания разных понятий и важно различать депрессивный симптом, депрессивный синдром и депрессивное расстройство. Депрессивный синдром – это состояние гораздо более серьёзное, чем просто печальное настроение (депрессивный симптом) и представляет собой гораздо менее распространённое явление, чем отдельные депрессивные симптомы. Этот синдром может сочетаться с другими расстройствами (например, синдромом гиперактивности и дефицита внимания). Иногда он может возникнуть вследствие некоторых жизненных событий (потери близкого человека). Однако переживание горя рассматривается как клинический синдром только в случае, если депрессивные симптомы имеют глубокий и длительный характер, далеко выходя за рамки допустимых норм. Депрессивное расстройство включает в себя депрессивный синдром, продолжительный во времени и вызывающий значительную дезадаптацию.
В педопсихиатрии A. Braconnier (1996) и D. Marcelli (1998) среди депрессивных проявлений, располагающихся в виде определённого континуума от нормы до патологии, описывают грусть и угрюмость как достаточно частые аффективные симптомы подросткового возраста, а также выделяют «тревожно-депрессивный кризис». Он представлен сочетанием тревожных и грустных мыслей, ему могут сопутствовать нарушения сна, снижение аппетита или приступы булимии. «Кризис» имеет исключительное значение в качестве ориентира, потому что именно в момент его развития можно фиксировать патологию. В современных работах часто используется понятие «депрессивность», которое обычно подразумевает континуум настроения, на одном полюсе которого – клиническая депрессия, а на другом – ровный аффективный фон. Между этими двумя полюсами – преходящие уровни депрессивности – пониженное настроение с пессимизмом, снижением общей активности, не соответствующие, согласно МКБ-10, критериям клинической депрессии, но приводящие к социальной дисфункции, увеличению вероятности соматических недугов и ухудшению качества жизни (Л. Шинкарева и др., 2004; А. Подольский и др., 2004; D. Marcelli,1998; Д. Гоштаутас, А. Шинкарева и др., 2004). Депрессивный аффект как таковой представляет собой одну из форм эмоционального реагирования, отличаясь от естественных эмоций значительно большей продолжительностью, интенсивностью и суицидальным риском (В.Н. Синицкий, 1986). В психологии термин «депрессия» относится к классу психических состояний, проявляющихся в качестве эмоционального фона психической жизни индивида.
По мнению профессора А. Kempinski (2002), настроение можно определить как субъективное ощущение жизненной активности, а изменение настроения является субъективным отражением всего того, что происходит внутри организма и в его отношениях с окружающим, поэтому попытки отделить настроение от эмоций являются заведомо надуманными. А. Подольский и др.. (2004) справедливо подчёркивают, что клинически депрессия всегда реализуется в неразрывном единстве психических и соматических изменений, имеющих определённую динамику на разных этапах развития болезни, в некоторых случаях нарушения в соматической сфере даже могут опережать психопатологическую симптоматику или же выступать на первый план в картине депрессии. Использование же термина «депрессивность», по их мнению, подразумевает акцент на психологической составляющей изучаемого феномена в тех случаях, когда границы диагностических концепций оказываются недостаточно чёткими, и нет жёсткого разделения между нормой и патологией, собственно депрессивное настроение квалифицируется как сигнал эмоционального неблагополучия подростка, само, по себе не являясь, однако однозначным симптомом болезни.
Преобладающими среди депрессивных состояний оказываются именно стёртые непсихотические формы, при этом большая их часть наблюдается в амбулаторной и поликлинической практике или вообще не попадает в поле зрения психиатров и лечится врачами общей практики (В.Г. Остроглазов, 1988; Y. Lescruiber, 1993; А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая, 1999; А.Б. Смулевич, 2003; В.А. Точилов, 1999; Н.А. Мазаева, Н.Е. Кравченко, 2006). В клинической психиатрии депрессивный эпизод, не достигающий степени развёрнутого (по МКБ-10), принято обозначать как субсиндромальный (L. Judd, 1994; D. Pine, 1999; Г.Г. Симуткин, 2002; А.Б. Смулевич, 2000,). Современными авторами также используется понятие «субпороговые депрессии» (M. Bayer и соавт., 2002), объединяющее группу аффективных состояний, которые ни по числу симптомов, ни по продолжительности, согласно критериям DSM-IV, нельзя определить как большое депрессивное расстройство (БДР). При этом выделяют депрессивный эпизод лёгкой степени тяжести (минидепрессия), рекуррентное короткое депрессивное расстройство и субсиндромальные депрессии. В DSM-IV и МКБ-10 эти расстройства кодируются как депрессивные расстройства без дополнительных указаний. Но существуют ещё более трудно различимые симптомы аффективной стигматизации. Так, Г.Г. Симуткин (2002, 2001), изучая сезонные аффективные расстройства в популяции, выделил категорию лиц «проявляющих психологическую ундуляцию восприятия времён года» и занимающих промежуточное положение между здоровыми и страдающими субсиндромальным сезонным аффективным расстройством. Стёртые сезонные фазы могут выявляться также у детей и подростков. Но принято считать, что у детей сезонное аффективное расстройство скрывается под разнообразными «масками», имитирующими соматическую патологию, а в пубертатном возрасте сезонные фазы имеют клинически более чёткие проявления (М.М. Буркин, М.С. Карашурова 2006). В работе О.В. Дубровской и В.И. Власенко (2003) отмечено, что даже среди практически здоровых подростков выявляются признаки сниженного эмоционального тонуса, энергичности, с медленным протеканием психических функций, раздражительностью, наличием суицидальных размышлений и нерезко подавленного настроения. Регистрировать субклинические депрессивные проявления, по мнению H.S. Akiskal (1983), очень важно, т. к. они представляют собой фактор риска для проявления в последующем клинически диагностируемого депрессивного расстройства, что подтверждено результатами проспективных исследований (Lewinsohn P.M. et al.,1988; Akiskal H.S., 1991). Предикторная функция субклинических депрессивных тенденций для возникновения в зрелом возрасте очерченных депрессивных эпизодов определена также в работах E. Horwath et al.(1994) и D. Pine et al. (1999). Эти исследования, по существу, подтверждают наблюдения Э. Крепелина (1923), что аффективные расстройства вначале могут быть невыраженными, проявляясь в виде лёгких малозаметных колебаний настроения, продолжающихся в течение нескольких лет до тех пор, пока не сформируется развёрнутый депрессивный синдром. Таким образом, дифференциация доклинических проявлений пубертатной депрессии и свойственной подросткам эмоциональной лабильности, своевременная фиксация признаков риска последующего развития аффективного заболевания представляется сложной и до конца не решённой проблемой.
Согласно клиническим данным, пубертатные депрессии чаще представлены состояниями, не достигающими степени тяжёлых эпизодов (J. Angst и соавт.,1984; ЕБВ, 2003; М.Я. Цуцульковская и др., 2003; Н.А. Мазаева, Н.Е. Кравченко,2006), значительное число среди них остаются нераспознанными (Н.М. Иовчук, А.А. Северный, 1999). Наибольшие затруднения в диагностике и нозологической оценке вызывают относительно неглубокие депрессивные состояния, ограничивающиеся аффективным, невротическим и психопатоподобным регистрами (И.В. Олейчик и др., 2000, М.Я. Цуцульковскаяи др., 2005). По данным М.М. Кабанова (2001) частота нераспознанных депрессий варьирует от 20 до 80 %. Депрессивные расстройства непсихотического уровня у подростков, как правило, характеризуются протрагированным, порой многолетним течением, нередко сопровождаясь выраженной в большей или меньшей степени когнитивной дисфункцией. Когнитивная несостоятельность, зачастую маскируя собственно аффективную составляющую синдрома, вносит дополнительные трудности в вопросы диагностики и лечения этих состояний, особенно если речь идёт о субклиническом уровне аффективных нарушений (Н.А. Мазаева, Н.Е. Кравченко, 2006). Проводившиеся в последние годы сотрудниками отдела по изучению проблем подростковой психиатрии НЦПЗ РАМН исследования показали, что депрессивные расстройства субсиндромального уровня среди наблюдающихся в ПНД подростков встречаются наряду с клинически и нозологически определёнными непсихотическими депрессиями. На их долю приходится почти треть непсихотической аффективной патологии у обследованных подростков. Наиболее обоснованным представляется рассматривать эти состояния в контексте «аффективного дисбаланса», выступающего в процессе своеобразной пубертатной личностной динамики у лиц с особой наследственной конституцией и отягощённостью стёртыми психическими расстройствами (Н.А. Мазаева, Н.Е. Кравченко, 2006; Н.Е. Кравченко, Е.И. Иванова, 2006).
По данным Н.М. Иовчук, Г.З. Батыгиной (1999) в популяции старших школьников депрессивные расстройства также представлены преимущественно в стёртой форме и выявляются у 19 %. Депрессивные расстройства, не столь типичные для препубертата, значительно учащаются у подростков. В работе J.P. McCullough (2003) указывается, что зачастую пациенты с ранними непсихотическими хроническими депрессиями впервые начинают переживать это состояние в возрасте около 15 лет.
Депрессии пубертатного периода представляют собой группу состояний различной природы. В подростковом возрасте аффективный «уровень реагирования» (В.В. Ковалёв) является преимущественным, поэтому депрессивные состояния оказываются наиболее частым клиническим выражением любых психических заболеваний, особенно их начальной стадии (В.А. Гурьева и др., 2001). Некоторые авторы считают, что среди непсихотических депрессий детского и подросткового возраста преобладают психогенно-реактивные и соматогенные депрессивные состояния (Ф.Й. Фрайслендер, Г.Э. Тротт, 1994). По мнению профессора В.А. Точилова (1999), у большинства депрессивных больных эндогенные и невротические черты сосуществуют и более справедливо говорить о континууме переходных по происхождению форм. Трудность дифференциальной диагностики этих состояний обусловлена неопределённостью их нозологической принадлежности, и, нередко, нечёткой синдромологической очерченностью.
L. Mufson и соавт. (2003) ставят вопрос о правомерности изучения подростковой депрессии с использованием критериев диагностики депрессии у взрослых, полагая, что некоторые детские и подростковые депрессии упускаются из виду из-за того, что для них не разработано подходящих критериев. Немногие авторы отрицают какие либо специфические особенности подростковых и юношеских депрессий, считая их схожими с депрессиям взрослых (Г.Э. Тротт и др., 1994). В относительно недавней работе В.П. Лекомцев и др. (2000) приходят к выводу, что, несмотря на феноменологическое своеобразие депрессий у подростков, типологически они всё же вполне сопоставимы с депрессиями у взрослых, и выделяют 9 вариантов, основываясь на ведущем синдроме. G.N. Christodoulu (2002) подчёркивает, что диагностические критерии депрессии у детей и взрослых во многом схожи, но у детей при этом заболевании чаще наблюдаются дополнительные атипичные симптомы: скука, тревожность, нарушения сна, раздражительность, дисфория. Автор отмечает, что, кроме того, депрессия у детей и подростков нередко сочетается с тревожными расстройствами, асоциальным поведением, синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, неуспеваемостью и боязнью школы, что затрудняет их диагностику. Согласно исследованиям Ю.Л. Нуллера и И.Н. Михаленко (1988), депрессивные состояния у подростков 10-15 лет выражаются характерной триадой, но с некоторыми особенностями (чувство тоски сопровождается дисфорическими проявлениями, типично обилие соматовегетативных расстройств). По мнению L. Mufsonet al.. (2003), сходные с депрессий взрослых признаки включают негативное представление о себе, подавленное настроение, нарушения сна и аппетита, склонность к суициду и трудности в профессиональной и учебной деятельности из-за плохой концентрации внимания. Подростковую депрессию от взрослой отличает отсутствие равнодушия к радостям жизни, повышенная реакция на внешние ситуации или источники стресса, раздражительность. О.П. Вертоградова и др. (1987) полагают, что возрастная специфика депрессивных состояний в пубертатном возрасте прежде проявляется в относительной частоте (возрастной предпочтительности) ипохондрических расстройств (сенестопатических, фобических, сверхценных), а также дисморфофобических (дисморфоманических) проявлений. К специфическим признакам пубертатных депрессий нередко относят частые поведенческие нарушения и реакции (Д.Н. Исаев, 2001; В. Козидубова, 1993; А.Е. Личко, 1985), соматовегетативные, деперсонализационные и ипохондрические синдромы (Г.Е. Сухарева, 1974; Ю.Л. Нуллер, Н.И. Михаленко, 1988; А.А. Северный и др., 1999; В.А. Гурьева, 2001). Отсутствие классической аффективной триады с доминированием дисфорически окрашенных состояний, астенических расстройств и специфических идеаторных нарушений при малой выраженности моторного компонента, по мнению многих исследователей (Г.Е. Сухарева, 1974; И.Л. Комлач, 1986; О.Д. Озерецковский, 1990), определяет своеобразие подростковых депрессий. В формировании картины депрессии в равной степени участвуют проявления пубертатного криза, признаки начавшегося заболевания и особенности преморбидной личности больного (М.Я. Цуцульковская и др., 2003; Г.И. Копейко, 1999; И.В. Олейчик и др., 2000). На близость депрессивных эпизодов к проявлениям пубертатного периода указывают многие авторы (M. Covacs, B. Devlin, 1998; Н.М. Иовчук, Г.З. Батыгина, 1998). По мнению профессора A. Kempinski (2002), депрессии в этом периоде жизни возникают «даже чаще, чем в инволюции» и имеют иную, по сравнению со взрослыми психопатологическую картину, а «в диапазоне настроений обнаруживается большой размах».
Зачастую депрессия воспринимается молодыми людьми и их окружением не как болезнь, а как «причуды» или недостатки характера. К наиболее распространенным типам юношеских депрессий он относит варианты: с «безразличием и апатией», облеченные в «форму бунта», «форму покорности», а также депрессивные состояния в виде лабильности настроения. Элементы этих различных типов часто проявляются одновременно, и их разделение имеет значение только «для общей ориентации». По мнению A. Kempinski (2002), «часть их проходит бесследно по мере достижения большей возрастной устойчивости, а часть переходит в открытые формы шизофрении или циклофрении».
Н.Е. Кравченко
НЦПЗ РАМН, Москва
Источник: http://t-pacient.ru/
