Мы привыкли называть депрессией любое плохое настроение, не задумываясь, что на самом деле депрессия – болезнь. Что же такое депрессия с медицинской точки зрения, каковы ее причины, насколько реально ее преодолеть
Об этом рассказывает доцент кафедры психиатрии Российского государственного медицинского университета, профессор Московского городского психолого-педагогического университета, кандидат медицинских наук Борис Аркадьевич Воскресенский.
— Борис Аркадьевич, что же такое депрессия?
— Неспециалисты (даже врачи, не занимающиеся душевными болезнями) понимают депрессию очень широко, называют так самые разные состояния, далеко не всегда болезненные, часто связанные с усталостью, легким физическим недомоганием. Но и депрессии, при которых человеку необходима помощь психиатра или психотерапевта, имеют разные причины. Есть соматогенные депрессии, обусловленные телесным заболеванием. Часто подавленными, депрессивными бывают гипертоники, онкологические больные, люди с тяжелыми патологиями печени, почек. Такие депрессии сочетаются с общим упадком физических и душевных сил, нередко – с ухудшением памяти, сообразительности. Психотерапевтическая, иногда и психиатрическая помощь таким больным тоже нужна и может быть эффективной, но в первую очередь успешность лечения от соматогенной депрессии зависит от течения основного, соматического заболевания.
Догорели огни, облетели цветы… Открытка 1913г.Другая группа депрессивных состояний связана со стрессами, психотравмирующими переживаниями – чаще всего это какие-то личные несчастья: потеря близких, их болезни, семейные и служебные конфликты, переживания и утраты в частых сейчас ситуациях стихийных бедствий, катастроф, террористических актов. Здесь в первую очередь необходимо помочь человеку переосмыслить свою ситуацию, взглянуть на нее другими глазами, возможно, создать новые ценности. То есть психокоррекционная работа, а в идеале – совместная помощь священника и психотерапевта.
Для психиатрии же как области медицины самое большое значение имеют депрессии, не связанные ни с телесными, ни с духовными причинами, возникающие сами по себе, от внутреннего предрасположения организма – эндогенные. Многие пациенты сами отмечают, что обостряются они в определенное время года (чаще – весной и осенью, то есть при преобладании сумрачных дней, короткого дня в средней полосе России). Это показывает тесную связь и нашего организма, и душевной жизни с окружающим миром. Но напрямую связать эти состояния с каким-то одним фактором невозможно. Они имеют свои особенности, о которых знает каждый врач-психиатр (хорошо, когда и священники знают), причина же их для нас тайна. (Как, впрочем, и многих других, не только психических, заболеваний). Хотя и пациенту, и его близким часто хочется найти причину – кажется, что станет легче. На самом деле при эндогенной депрессии искать причину даже опасно. Это ведет по ложному пути, пациент обвиняет себя в неправильно прожитой жизни, в невнимательном отношении к близким, в невысокой профессиональной квалификации, а иногда и в недостаточном аскетизме. На мой взгляд, к таким депрессиям применимы слова Христа о слепом от рождения: «не согрешил ни он, ни родители его, но это для того, чтобы на нем явились дела Божии» (Ин., 9, 3). Замечательный психиатр и психотерапевт XX века Виктор Франкл говорил, что болезнь приобретает смысл, когда делает нас лучше.
— А приведенные вами примеры самообвинения не помогают пациенту стать лучше?
— Нет, переживания эти надуманные и могут только завести человека в тупик. При эндогенной депрессии, особенно на начальном, самом остром этапе необходимо медикаментозное лечение. Без этого депрессия неизбежно будет углубляться, возможны и суицидальные попытки, часто, увы, заканчивающиеся трагически. Наряду с лечением врач может помочь пациенту осмыслить свое состояние как тягостный путь к духовному возрастанию, принять болезнь как крест, но делать это надо очень тактично, помня нашу первую профессиональную заповедь: не навреди. Категоричные же утверждения типа «болезнь послана тебе в назидание для твоего совершенствования» кажутся мне слишком упрощенными, и скорее навредят, чем помогут. При депрессии переосмыслить свою жизнь легче, чем при многих других психических заболеваниях. Ведь что такое психическая болезнь? Это нарушение различных душевных процессов: мышления, сознания, воли, восприятия. Появляются особые, необычные, новые переживания, которые в нормальной психике не встречаются: слуховые и зрительные галлюцинации – мнимовосприятия, ложные восприятия, болезненно неправильные убеждения, мысли, то есть бред. А при других вариантах нарушений, наоборот, исчезает то, что всегда должно быть в норме. Например, снижается способность мыслить, появляются провалы в памяти, опустошается эмоциональная сфера – человек становится ко всему безразличен. Депрессия при всей своей субъективной непереносимости все-таки не такое тяжелое расстройство, как бред, и ни в коем случае не опустошение психики. Своей пустотой не тяготятся, а депрессия – всегда тягостное состояние.
Если человек жалуется врачу, делится со своими близкими, что он стал ко всему равнодушен, безучастен, это, еще раз подчеркну, не равнодушие и не безучастность. Человек тяготится своим состоянием, своеобразным, качественно новым. Субъективно оно переживается им как бессилие. Тяжко есть иго на сынех Адамлих. Лубок, середина XIXв.
У верующих (в последние лет 10-15 их среди наших пациентов стало немало) утрачивается, как они сами говорят, религиозное чувство: ни молитва, ни пребывание на богослужении, ни даже исповедь и причастие не приносят облегчения. Они переживают это охлаждение к вере как богооставленность, а на самом деле это такой же признак депрессивного состояния, как снижение аппетита, нарушение сна и многие другие телесные и душевные проявления. Аналогично оценивается в этих состояниях и утрата любви к близким.
Такой пациент говорит: «Меня совершенно не трогают проблемы родителей, болезнь жены, неуспехи моего ребенка в школе… Я понимаю, что должен переживать это, сочувствовать, а меня не трогает». Такие случаи известны любому психиатру, описаны в учебниках по психиатрии. Естественно, если человек до болезни жил церковной жизнью, это бесчувствие переносится и на веру, на Церковь. Как и в случае с депрессией, вызванной жизненными травмами и неурядицами, мы поддерживаем больного, убеждаем: «Это вам кажется, что не трогает, вы же переживаете, отмечаете это состояние, эту необычность, значит, никуда ваша любовь к родным, ваша вера не исчезла, она только замедлилась, находится в состоянии угнетения». Но эндогенные депрессии, возникшие беспричинно, от естества, бывают особенно глубокими, и пациентам одновременно с психотерапевтической помощью необходимо медикаментозное лечение. Повторяю, на начальной стадии всегда, а потом… Такие депрессии требуют длительного, многомесячного, а иногда и многолетнего приема антидепрессантов. Это нисколько не ущемляет человека, не подавляет его индивидуальности, не ослабляет его волю, а, наоборот, создает возможности для выполнения повседневных домашних и служебных обязанностей, а также для всесторонней богатой духовной (в том числе и церковной) жизни. А вот небрежность в приеме лекарств нередко приводит к учащению депрессивных состояний, перепадам настроения, раскачиванию маятника эмоциональности от болезненных подъемов до спадов.
— Но я слышал, что активизирующие антидепрессанты тоже иногда приводят к резкому переходу от депрессии к мании. Грустных мыслей как не бывало, наоборот, у человека наполеоновские планы, ему море по колено, при этом он иногда может совершать опрометчивые поступки или даже становится социально опасным.
— Действительно, на фоне лечения антидепрессантами возможен переход в маниакальное состояние. Иногда это бывает парадоксальная реакция, а иногда, увы, свидетельствует об утяжелении заболевания. И это как раз тогда, когда пациент недостаточно организованно и недостаточно ответственно принимает антидепрессанты (то есть нерегулярно наблюдается у врача, не всегда выполняет его предписания). В результате учащаются аффективные колебания, когда настроение от одного полюса перескакивает к другому. Это приводит к ухудшению не только психических процессов, но и физического состояния.
Клинический опыт изучения больных показывает, что депрессивные состояния благоприятней маниакальных. Может быть, это звучит жестоко, но иногда в депрессии человек выглядит тоньше, возвышеннее, чем в нормальном состоянии. Старые психиатры писали, что депрессия украшает человека – уходит налет повседневности, вульгарности. В то же время эта своеобразная утонченность, одухотворенность вызывает во враче симпатию, сопереживание, которое имеет диагностическое значение. Но, конечно, депрессия благоприятнее мании не поэтому, а потому, что даже при частых повторениях изменения личности, утяжеление заболевания бывают меньшими, чем при мании.
Как предупредить переход в маниакальное состояние? Сейчас широко применяются так называемые нормотимики (карбамазепин, литий, другие препараты), «купирующие», снимающие перепады вверх-вниз. Поймите, психиатры не против бодрости, оптимизма, созидательной активности. Они против болезненной приподнятости, возбуждения.
— Разве нормотимики заменяют антидепрессанты?
— Иногда во время депрессии (при тенденции больного к перепадам) врачи их назначают дополнительно. А при улучшении настроения антидепрессанты тут же отменяют, а нормотимики на какой-то период оставляют. Конечно, это не панацея, но существенное снижение риска. Главное при депрессии – регулярно общаться с врачом, тут же сообщать ему о малейшей перемене настроения. И подбирать терапию.
— Бывают ли депрессивные состояния, при которых целесообразна госпитализация?
— При явной угрозе суицида госпитализация не просто целесообразна, а необходима. Психиатрии известны признаки, по которым определяется, что пациент «способен», готов совершить самоубийство, и в соответствии с «Законом о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» наличие таких признаков является показанием к недобровольной госпитализации, то есть госпитализации без согласия пациента и его родственников. И это правильно! Никакие клятвенные уверения пациента, что он не совершит суицидальной попытки, никакая уверенность близких, что они ни на секунду не оставят его одного, не имеют значения. Увы, психиатры знают, что больные могут и часто стремятся реализовать свои суицидальные намерения. Да, горько поместить близкого человека в закрытое отделение психиатрической больницы. Но в таких случаях это единственно возможная помощь. Не слушая больного, мы спасаем его. Поэтому у меня убедительная просьба к родственникам людей, страдающих эндогенной депрессией, слушать врача.
— Борис Аркадьевич, но когда-то депрессия наступает впервые. Может человек сам определить, что теперь у него не просто тоска или плохое настроение, которую он по инерции называл депрессией, а действительно болезненное депрессивное состояние?
— Очень сложный вопрос. Иногда может. Важнейшим критерием является особый характер новой, болезненной депрессии. Человек почувствует: это другая депрессия, чем та, когда я ссорился с любимой девушкой, с друзьями, обижался на учителя или на родителей. Далеко не при всех депрессивных состояниях возможна такая правильная оценка. Но человеческое сообщество, в том числе и Церковь, создали различные формы взаимопомощи. Страдая от проблем или от обиды, кто-то пойдет к духовнику, кто-то – в широко развернутую сеть психологических консультаций, а кто-то побеседует с духовно опытным человеком или просто мудрым соседом, сослуживцем, другом. То есть существуют разные способы взглянуть на себя со стороны глазами любящего ближнего. Важно, чтобы и сам пациент, и люди, оказавшиеся рядом с ним, почувствовали сложность этого состояния и дали мудрый совет обратиться за помощью туда, где она в данном случае окажется наиболее эффективной, целительной.
— Но в «широко развернутой сети психологических консультаций» велика вероятность нарваться на специалистов, ценности которых прямо противоположны христианским. Есть и увлекающиеся оккультизмом, эзотерикой, парапсихологией. И совет они дадут в соответствии со своей системой ценностей, своим миропониманием.
— Вы совершенно правы. Если психиатры занимаются нарушением душевных процессов и стараются минимально затрагивать ценности, то психотерапевты неизбежно говорят с пациентом о тех или иных ценностях. В наши дни очень широкое распространение получило психологическое образование, часто не очень хорошее, рыночно ориентированное. Такие психологи, конечно, дадут односторонний, тенденциозный совет. Их психотерапия не на лечение направлена, а на быстрое и упрощенное решение проблемы. Чтобы пациенты и их близкие не дезориентировались в этой ситуации, могу высказать два пожелания, относящиеся также и к психотерапевтам. Во-первых, психологам и психотерапевтам необходимо знать, как проявляются основные психические заболевания, в том числе и депрессивные. Даже если психолог в повседневной практике не сталкивается с больными, ему полезно знать азы психиатрии. И в серьезных вузах, ответственно готовящих психологов и психотерапевтов, сегодня преподается психиатрия. Таков, например, Московский государственный психолого-педагогический университет, в котором я читаю курс психиатрии, специально разработанный для студентов факультета психологического консультирования. А во-вторых, и специалистам, и их пациентам нужно повышать общекультурный уровень, формировать определенные ценности, отказаться от вульгарного материализма и от мракобесия. Думайте, какую программу смотреть, какую газету или книгу читать. И какому специалисту доверять. Сложная задача, но выполнимая.
— Борис Аркадьевич, наверное, иногда люди занимаются самообманом, боятся признаться себе, что их депрессия – не просто плохое настроение, а болезненное состояние, требующее помощи психиатра? Вас боятся, считают, что сам факт наблюдения у психиатра автоматически вычеркивает человека из полноценной жизни.
— Есть такой стереотип, абсолютно ложный. Не только больной с депрессией, но и человек с более тяжелыми душевными заболеваниями, которые нуждаются в серьезном лечении, может быть духовно богатым, щедрым, созидателем, а может, увы, распорядиться данной ему возможностью по-другому, погубить себя. Как и пациент с любым телесным заболеванием, например, пороком сердца или язвой желудка. Все зависит от личности, от ее нравственности, ценностей, желания жить для себя или служить людям. Мы свободны в своем выборе. В современной мировой и отечественной психиатрии многое делается для того, чтобы душевнобольные чувствовали себя полноценными членами общества. В Центре психического здоровья РАМН, в некоторых диспансерах и специальных негосударственных объединениях (в том числе и при храмах) организованы группы самопомощи больных. Впечатляющий опыт! Больные возвращаются в жизнь, успешно работают, создают семьи. Ведется работа с родственниками больных – так называемая психообразовательная работа. Психиатры же стремятся как можно меньше ограничивать личностные созидательные возможности больного. Это закреплено в «Законе о психиатрической помощи», в девизе современных психиатров и психотерапевтов – опираться на «здоровое среди больного», то есть на те человеческие свойства пациента, которые не затронуты болезнью. Отыскать такие свойства всегда можно. А раз мы говорили о депрессии, то это, повторяю, одно из самых благоприятных психических расстройств (и маниакальные подъемы – тоже), потому что чаще всего не оставляет никаких изъянов в душе человека.
Возможность прекращения, остановки депрессивного состояния заложена в самом человеке. Правда, в последние 10 лет наблюдается большая продолжительность депрессивных состояний. Но и средства борьбы с ними стали более эффективными, многообразными – появились новые лекарства, новые подходы к профилактике.
Некоторые мои коллеги считают, что рано или поздно причины эндогенных заболеваний будут найдены – нужны только более сильные приборы, томографы с разрешающей высокой способностью, химические реактивы, наиболее тонко улавливающие какие-то патологические вещества в организме. Лично я думаю, что этот вопрос естественнонаучными методами до конца неразрешим. Смысл бытия и смысл страдания непереводимы на язык материи. Тайну происхождения некоторых болезней до конца не раскрыть. Но способы их смягчения и преодоления, несомненно, и дальше будут совершенствоваться.
Беседовал Леонид Виноградов (21.03.2007)
Источник: http://www.miloserdie.ru/articles/depressiya-ne-opustoshenie
