Термин «биполярное расстройство II типа» впервые был использован тридцать лет назад для того, чтобы дифференцировать расстройство с рекуррентными депрессивными эпизодами и гипоманиакальным состоянием, классическое биполярное расстройство (биполярное расстройство I типа с депрессивными и маниакальными эпизодами), а также рецидивирующее тяжелое (большое) депрессивное расстройство.
В DSM–IV биполярное расстройство II типа выделено как отдельный подтип. Концепция трихотомии расстройств настроения — биполярное расстройство I типа, биполярное расстройство II типа и униполярное депрессивное расстройство — подтверждается в исследованиях, в которых обнаружена характерная структура симптомов биполярного расстройства II типа и выявлен особый тип семейного наследования этого заболевания.
Предварительные данные исследований (с применением методов изображения нервной системы и биохимических анализов), в которых отдельно изучались индивиды с биполярным расстройством соответственно I и II типа, свидетельствуют о различиях в этих группах, дополнительно подтверждающих мнение о биполярном расстройстве II типа как отдельной диагностической единице.
В этой статье предлагается обзор данных о диагностике, течении и лечении биполярного расстройства II типа.
Диагностика биполярного расстройства II типа
Несмотря на включение этой диагностической единицы в DSM и МКБ, это расстройство, по-видимому, диагностируется недостаточно. Cassano и его коллеги недавно утверждали, что недостаточно полная диагностика биполярного расстройства II типа свидетельствует о неумении выявлять подпороговые проявления маниакального состояния. По их мнению, вероятные причины этого неумения заключаются в том, что незначительно выраженное маниакальное состояние может быть эгосинтонным, что такие проявления могут не сопровождаться субъективным беспокойством у пациентов; как следствие, считается, что оно не требует вмешательства ни со стороны пациента, ни со стороны врача.
В соответствии с критериями диагностики, приведенными в DSM–IV, при гипоманиакальном состоянии, в отличие от маниакального, нет психоза, больных не госпитализируют, кроме того, их функционирование существенно не нарушается.
Akiskal и его коллеги также полагали, что гипоманиакальное состояние особенно часто остается незамеченным, если оно развивается у пациентов с атипичной депрессией, несмотря на то, что она гораздо чаще бывает при биполярном расстройстве II типа, чем при униполярном депрессивном расстройстве.
Более того, неоднократно отмечалось, что спектр тяжести биполярного расстройства II типа затрудняет установление нижней границы тяжести расстройства. Наконец, хроническая неустойчивость настроения нередко диагностируется как расстройство личности или (у подростков) как расстройство с дефицитом внимания.
По-видимому, неспособность распознавать биполярное расстройство II типа не является следствием неустойчивости клинической картины расстройства. В действительности этот тип аффективного расстройства в диагностическом отношении устойчив.
В одном исследовании в течение двухлетнего катамнестического периода только у 4% пациентов с биполярным расстройством II типа развился маниакальный эпизод.
Это свидетельствует о том, что диагнозы у больных не меняются. Более того, хотя надежность диагноза биполярного расстройства II типа в поперечном исследовании была спорной, полученные данные свидетельствуют о том, что диагноз этого заболевания становится более надежным после соответствующего изучения клинической картины диагностом.
Симптоматика и течение заболевания
Данные нескольких исследований подтверждают представление о том, что биполярное расстройство II типа, учитывая течение, занимает промежуточное положение между униполярной депрессией и биполярным расстройством I типа.
В исследованиях были обнаружены четкие различия между показателями выздоровления, клиническими признаками и количеством фаз. Другие особенности течения, например возраст начала заболевания, могут (или не могут) служить дифференциальным признаком различных групп пациентов.
В недавно проведенном исследовании не было обнаружено различий в возрасте начала заболевания у 45 пациентов с биполярным расстройством I типа и 141 пациента с биполярным расстройством II типа.
Изучая в течение одного–четырех лет данные о 138 пациентах с биполярным расстройством I и II типов, мы не обнаружили четких различий в возрасте начала заболевания, выраженности психопатологической симптоматики и исходе (неопубликованные данные, MacQueen GM, Young LT, Mariott M. et al., 2000). Эти данные согласуются с результатами, полученными в исследовании Coryell и его коллег.
В течение пятилетнего катамнестического наблюдения у пациентов с биполярным расстройством I и II типов они обнаружили сопоставимую степень психосоциальной недостаточности, несмотря на различия между группами в частоте и тяжести симптомов маниакального состояния.
Неудивительно, что совокупность доступных данных свидетельствует о том, что пациенты с биполярным расстройством II типа могут отличаться от пациентов с биполярным расстройством I типа одной характерной особенностью, которая разграничивает их в диагностическом отношении, а именно проявлениями маниакального состояния.
Тенденция к более легким или более тяжелым проявлениям может иметь семейный характер; однако две тенденции могут и не преобразовываться в самостоятельные различия в клинических проявлениях, частоте депрессии или в общем функциональном исходе, которые связаны с заболеванием.
Количество эпизодов депрессии при биполярном расстройстве может быть более сильным предиктором психосоциального исхода, чем маниакальное состояние.
Данные, подтверждающие этот тезис (особенно установленные данные, свидетельствующие о том, что у пациентов с биполярным расстройством II типа отмечаются более частые эпизоды депрессии), согласуются с представлением о том, что исходы биполярного расстройства I и II типов существенно не различаются, если интенсивность маниакального состояния является основным признаком, который разграничивает эти подтипы.
По-видимому, одним из постоянных дифференциальных признаков, позволяющих разграничить биполярное расстройство II типа и расстройство I типа или униполярную депрессию, является риск совершения самоубийства, который в этой группе пациентов повышен.
В недавно опубликованном обзоре Rihmer и Pestality подытожили результаты исследований, в которых показатели суицидальных попыток в течение жизни анализировались отдельно у пациентов с биполярным расстройством I и II типов, а также с униполярной депрессией.
Риск совершения самоубийства у пациентов с депрессией, протекающей в рамках биполярного расстройства, выше, чем у пациентов с униполярной депрессией.
Риск совершения самоубийства был значительно выше у пациентов с биполярным расстройством II типа; после объединения результатов всех исследований было установлено, что суицидальные мысли или попытки самоубийства были у 24% пациентов с биполярным расстройством II типа по сравнению с 17% пациентов с биполярным расстройством I типа.
Результаты отдельных исследований относительного риска совершения самоубийства пациентами с биполярным расстройством I и II типов до некоторой степени несопоставимы.
Частично это можно объяснить различиями в изучаемых популяциях: в двух исследованиях изучались только стационарные больные, а в другом исключались пациенты с сопутствующим употреблением психоактивных веществ или тревожным расстройством. Bulik и его коллеги сообщают о высоком риске совершения самоубийства среди пациентов с биполярным расстройством II типа.
Они обнаружили боїльшую частоту биполярного расстройства II типа (19%) среди пациентов с депрессией, предпринявших суицидальную попытку, чем среди пациентов с депрессией, не совершавших суицидальной попытки (9%).
Среди исследований, в которых изучалось завершенное самоубийство, только в двух выделялись выборки пациентов с биполярным расстройством I и II типов, а также с униполярной депрессией.
В одном исследовании у 46 из 100 последовательно отобранных жертв самоубийства было диагностировано биполярное расстройство II типа, биполярное расстройство I типа — только у одного, а униполярная депрессия — у 53.
В шведской выборке, состоящей из 25 жертв самоубийства, у девяти было биполярное расстройство II типа, у двоих — биполярное расстройство I типа и у 14 — униполярная депрессия.
Поскольку биполярное расстройство II типа встречается в популяции гораздо реже, чем униполярная депрессия, эти данные свидетельствуют о явном повышении риска совершения самоубийства среди пациентов с биполярным расстройством II, а не I типа.
Единственным объяснением очень частых попыток самоубийства среди пациентов с биполярным расстройством II типа может быть то, что данное заболевание часто не диагностируется и, как следствие, эффективно не лечится.
Ghaemi и его коллеги показали, что из 85 пациентов, которые были осмотрены после первого маниакального или гипоманиакального эпизода, у 31 (37%) диагноз биполярного расстройства не был установлен.
Вследствие неправильного диагностирования назначают антидепрессанты без стабилизаторов настроения, что приводит к обострению течения заболевания с быстрой сменой циклов.
Установлено, что неумение диагностировать биполярное расстройство II типа сопровождается запоздалым лечением этого заболевания у женщин.
Baldesarini и соавторы, исследовав более 300 пациентов, установили, что лечение женщин литием начиналось через 11 лет после развития заболевания (по сравнению с 6,9 лет у мужчин с биполярным расстройством I типа).
В этом исследовании выявлено, что 53% пациентов предпринимали попытку самоубийства в первые пять лет после начала заболевания и что показатель риска был значительно ниже у пациентов, адекватно лечившихся литием.
По-видимому, показатель коморбидности — еще один аспект заболевания, позволяющий дифференцировать биполярное расстройство II и I типов. Сообщалось о высоком показателе сопутствующих расстройств у пациентов с биполярным расстройством II типа, в частности злоупотребление психоактивными веществами и синдром зависимости, тревожные расстройства и расстройства личности.
Young и его коллеги отмечали высокий показатель сопутствующей тревоги у больных с биполярным расстройством, включая подвыборку пациентов с биполярным расстройством II типа; однако неясно, была ли эта связь артефактом, вызванным направлением пациентов в центр специализированной помощи.
Angst и его коллеги сообщали о такой же прочной связи между биполярным расстройством II типа и тревожным расстройством в популяционной выборке. Perugi и его коллеги полагали, что понимание органических изменений, которые обусловливают нарушения темперамента и, возможно, лежат в основе биполярного расстройства II типа, поможет понять, почему тревожные расстройства, например социальная фобия и обсессивно-компульсивное расстройство, столь часто возникают у пациентов с биполярным расстройством II типа.
Подобно Himmelhoch, они полагали, что угнетение или сдерживание темперамента, которое характеризует социальную фобию и обсессивно-компульсивное расстройство, находится на одном конце континуума, а на другом — расторможенное поведение, характерное для гипоманиакального состояния при биполярном расстройстве II типа.
Хотя биполярное расстройство II типа нередко могут ошибочно диагностировать как расстройство личности, недавно проведенное изучение пациентов частнопрактикующих врачей позволило сделать вывод о том, что это заболевание легко дифференцируется с пограничным расстройством личности с помощью «Структурированного клинического интервью» для оценки расстройств осей I и II DSM–IV. Эти данные свидетельствуют о том, что трудности при дифференцировании биполярного расстройства II типа и расстройства личности нельзя объяснить частичным совпадением клинической картины этих состояний, скорее всего это происходит тогда, когда анамнез заболевания собирают неструктурированным способом.
Частота сопутствующих психических расстройств может объяснить значительную часть разнообразия в течении и исходах биполярного расстройства II типа.
В нескольких исследованиях было установлено, что различия между пациентами с биполярным расстройством соответственно II и I типа уменьшаются, если исключить сопутствующие психические расстройства.
Действительно, в наших недавно проведенных исследованиях (уже упоминавшихся), в которых были исключены пациенты с текущим злоупотреблением психоактивными веществами, больные с биполярным расстройством соответственно II и I типа весьма сходны по маркерам течения и исхода заболеваний.
Эффективность лечения
Наиболее уместен клинический вопрос, отличаются ли пациенты с биполярным расстройством II типа от пациентов с биполярным расстройством I типа степенью реагирования на лечение. Исследований на эту тему мало.
В одном недавно проведенном катамнестическом исследовании, длившемся два с половиной года, оценивались госпитализации, рецидивы заболевания, в том числе субклинические, одновременный прием нескольких лекарственных препаратов, а также их побочные эффекты.
При этом было установлено, что больные с биполярным расстройством II типа в равновозможной степени реагируют на профилактическое лечение как литием, так и карбамазепином. Небольшой недостоверный тренд был отмечен в пользу карбамазепина. Эти данные заслуживают внимания, поскольку противоречат результатам другого исследования пациентов с биполярным расстройством I типа: больные лучше поддавались лечению литием, чем карбамазепином.
Трудно определить, можно ли объяснить наблюдавшееся отсутствие различий незначительным размером выборки: 28 пациентов получали лечение литием и 29 — карбамазепином.
Когда изучалась (идеальная) эффективность новых противосудорожных средств в лечении больных с биполярным расстройством, начали появляться данные об эффективности этих препаратов при биполярном расстройстве II типа. Предварительные данные свидетельствуют о том, что ламотрижин может быть эффективным в лечении больных с биполярным расстройством II типа, особенно при быстрой смене циклов, но данные получены только на небольших выборках.
Кроме того, они свидетельствуют о том, что ламотрижин может быть эффективным в депрессивной фазе биполярного расстройства. Однако в наиболее крупном исследовании пациенты с биполярным расстройством II типа составляли лишь 15% (11) всей выборки, и о показателях эффективности лечения отдельно не сообщалось.
Роль антидепрессантов в лечении биполярного расстройства неоднозначна. В наиболее крупном испытании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении депрессии, текущей в рамках биполярного расстройства II типа, изучалась эффективность лечения только одним флуоксетином у 89 больных с биполярным расстройством II типа, у 89 подобранных по полу и возрасту пациентов с униполярной депрессией, а также у 661 специально не подбиравшегося больного с униполярной депрессией.
В период катамнестического наблюдения, длившегося год, флуоксетин был эффективен в краткосрочном лечении депрессивного эпизода и профилактике рецидива у пациентов, находившихся в состоянии ремиссии.
Среди пациентов с биполярным расстройством II типа у 3,8% развилось маниакальное или гипоманиакальное состояние в период лечения и у 2% — в период профилактического лечения. Таким образом, флуоксетин эффективен в лечении и профилактике депрессии у пациентов с биполярным расстройством II типа.
В другом испытании флуоксетина 13 из 16 пациентов с биполярным расстройством II типа не поддавались лечению этим препаратом, поэтому после продолжительного периода лечения (до 80 недель) им необходимо было назначить другое лекарственное средство.
В недавно опубликованном обзоре Thase и Sachs сделали вывод, что «решение о дополнительной стабилизации настроения во время лечения депрессии, текущей в рамках биполярного расстройства II типа, следует принимать от случая к случаю и лишь после тщательного анализа таких факторов, как возраст начала заболевания, продолжительность фазы, анамнестические сведения о быстрой смене фаз, пол больного, а также частота и степень тяжести гипоманиакального состояния».
Таким образом, доступных исследований, на основе которых можно сделать окончательный вывод о различающейся эффективности различных методов лечения пациентов с биполярным расстройством I и II типов, мало. Предварительные данные исследований свидетельствуют о том, что новые противосудорожные средства могут приносить большую пользу пациентам этой группы; данные других исследований показали, что при биполярном расстройстве II типа более эффективны антидепрессанты.
Исследования, в которых бы изучались методы лечения дискретной группы пациентов с биполярным расстройством II типа, явно необходимы.
Источник: http://www.psyobsor.org/
