Литий используется в психиатрии довольно давно. Однако терапевтический спектр его применения довольно ограничен.
Терапия литием в психиатрии
Основные показатели для терапии литием: фазно-возникающие и хронические гипоманиакальные и маниакальные состояния средней тяжести. Терапия тем эффективнее, чем проще синдром, чем больше он приближается к типичной (классической) мании.
При более сложных маниакальных состояниях, особенно если они сочетаются с галлюцинаторными, бредовыми и кататоническими расстройствами, терапия солями лития менее эффективна. В этих случаях целесообразно сочетать их с нейролептическими средствами.
Соли лития — наиболее щадящее (по сравнению с ЭСТ и нейролептиками) средство лечения маний, больной должен их принимать вплоть до полного завершения фазы или приступа.
Профилактическое применение лития
Соли лития, предотвращающие очередную маниакальную или депрессивную фазу (приступ) или значительно смягчающие клинические проявления, применяют для профилактики аффективных расстройств. В качестве профилактического средства эти соли показаны при широком круге аффективных и шизоаффективных психозов (МДП, шизофрения с периодическим и приступообразно-прогредиентным течением и длительными тимопатическими ремиссиями). Наряду с этим соли лития можно назначать при психопатиях, эпилепсии и других заболеваниях с рецидивирующими аффективными расстройствами.
Превентивные свойства солей лития обнаруживаются в период относительной стабилизации процесса, в тех случаях, когда аффективные проявления не имеют тесной связи с конституциональными особенностями личности, отмечаются на более поздних этапах заболевания либо усиливаются в связи с лекарственным патоморфозом (длительное применение нейролептиков) и становятся, таким образом, «привитыми», гетерономными, возникающими (в случае шизофрении) по типу так называемой нажитой циклотимии.
Когда литий показывает лучшие результаты?
При МДП лучшие результаты превентивной терапии наблюдаются в случаях биполярных фаз, повторяющихся с четкой периодичностью, а также при монополярных (депрессивных) фазах с повышенным фоном настроения и подъемом активности в ремиссиях.
Профилактический эффект солей лития обнаруживается и при атипичных аффективных фазах (в частности, при депрессиях с преобладанием расстройств анергического полюса, с жалобами на апатию, пассивность и бездеятельность, безразличие к окружающему), а также во время приступов с более сложной полиморфной картиной (кроме аффективных нарушений, неврозоподобная и психопатоподобная симптоматика, обсессивно-бредовые, фантастически-бредовые и ипохондрически-сенестопатические расстройства).
Результаты профилактического применения солей лития тем лучше, чем более типична и менее полиморфна картина приступов.
Профилактика солями лития последующих приступов аффективных и шизоаффективных психозов с отчетливыми признаками прогредиентного течения малоэффективна.
Профилактические свойства солей лития обнаруживаются в 60—80% случаев. Уже на протяжении первых месяцев профилактического применения солей лития изменяется клиническая картина приступов и фаз, причем не только маниакальных, но и депрессивных.
Прежде всего уменьшается тяжесть аффективных расстройств, редуцируются симптомы психомоторного возбуждения, гневливость, вспыльчивость, идеи переоценки, а также тревога, тоска, идеаторная и двигательная заторможенность.
Даже на высоте состояния сохраняются сознание болезни и убеждение в ее преходящем характере. На первый план в клинической картине приступов и фаз начинает выступать невротическая и вегетативная симптоматика. Собственно профилактическое действие солей лития обнаруживается обычно спустя 5—6 мес после начала лечения. На протяжении первого года уменьшается число приступов. Значительно (более чем в 2 раза) сокращается число как дней болезни, так и госпитализаций.
Противопоказания применения лития
Длительное применение солей лития противопоказано в период беременности и лактации, а также при тяжелых заболеваниях мочевыделительной системы, болезнях сердечно-сосудистой системы со стойкими нарушениями кровообращения и ритма сердечной деятельности, аллергических расстройствах, выраженных обменных и эндокринных нарушениях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, при некоторых заболеваниях глаз (катаракта и др.).
Литий в психиатрии: методика применения
Перед началом лечения исследуют соматическое состояние больных. Лицам пожилого возраста наряду с этим показано обследование у офтальмолога, так как даже начальная старческая катаракта при терапии солями лития может быстро прогрессировать. Делают общие анализы крови, мочи и анализ крови на остаточный азот. Дозы солей лития при терапии маниакальных состояний варьируют от 0,6 до 1,6 г/сут за 2—3 приема.
Высшая суточная доза (при купировании маниакального возбуждения) равна 2,1 г. Препарат назначают после еды. При выраженном маниакальном возбуждении соли лития применяют в сочетании с нейролептиками (аминазин, галоперидол и др.).
Введение препарата начинается с минимальных суточных количеств (300—400 мг карбоната лития).
Соли лития как с лечебной, так и с профилактической целью применяют под контролем концентрации лития в плазме крови [Литий в сыворотке крови определяют с помощью пламенной фотометрии. Этот метод основан на способности атомов некоторых металлов (при сжигании растворов) приходить в возбужденное состояние и излучать свет определенной для каждого металла длины волны. Интенсивность свечения на данной длине волны отражает концентрацию исследуемого металла.
Наибольшая точность достигается при использовании пламенных спектрофотометров. Дозы солей лития подбирают таким образом, чтобы концентрация лития в крови (определяется через 10—12 ч после вечернего приема препарата) была не ниже 0,4 ммоль/л и не выше 1,4 ммоль/л (оптимальная амплитуда колебаний содержания лития в крови 0,4—0,9 ммоль/л).
Такая концентрация обеспечивает профилактический эффект препарата и не вызывает выраженных побочных явлений.
Контроль за содержанием лития в крови
Контроль за содержанием лития, с одной стороны, предотвращает опасность интоксикации, с другой — обеспечивает постоянное содержание препарата в крови. Такой контроль — необходимое условие успеха терапии и профилактики солями лития.
Концентрация лития в крови определяется 3—4 раза на протяжении первого месяца лечения, а в дальнейшем — 1 или 2 раза в месяц. Спустя 5—12 мес, при установлении стабильной концентрации лития в крови, возможен более редкий контроль с интервалами между исследованиями 3—4 мес.
Диета в период применения солей лития сводится к ограничению жидкостей (особенно сладких напитков), кофе и поваренной соли, что позволяет сохранить необходимую концентрацию лития в крови при минимальных суточных дозах препарата.
Литий в психиатрии: осложнения и побочные эффекты
При концентрации лития в крови 1—1,4 ммоль/л побочные явления и осложнения, как правило, незначительны. В первые недели, а иногда уже и в первые дни лечения у ⅓ больных появляются повышенная утомляемость, головокружение, общая слабость, нестойкие диспепсические и дизурические явления, преходящий тремор верхних конечностей.
Возможно также временное уменьшение объема аккомодации без резкого снижения зрения. Все эти нарушения проходят самостоятельно без каких-либо дополнительных лечебных мероприятий, кроме временного и незначительного снижения доз солей лития.
Более стойкие побочные явления, требующие соответствующей корригирующей терапии (а в некоторых случаях и отмены солей лития), наблюдаются обычно на более поздних этапах лечения. Наиболее часты (у ⅕ больных) диспепсические явления (изжога, отрыжка, потеря аппетита, тяжесть в области желудка, тошнота, рвота, понос), а также бывают полиурия, полидипсия, нарушения сердечного ритма (синусовая тахикардия, экстрасистолия, нарушение баланса электролитов, отеки), дисфункция щитовидной железы, кожная аллергия (мелкоточечные сыпи, папулезные высыпания типа крапивницы, фурункулез).
В некоторых случаях разрушается зубная эмаль. Неврологические расстройства: тремор, тики, гиперкинезы туловища.
Тремор, возникающий при лечении солями лития, неритмичный, крупноразмашистый, усиливается при вытянутых руках и еще более возрастает при целенаправленных движениях. Другие экстрапирамидные расстройства (нарушения мышечного тонуса, гипокинезии, гипомимия, дизартрия) встречаются сравнительно редко.
В отличие от экстрапирамидных явлений, связанных с применением нейролептиков, нейролептический тремор ослабевает при вытянутых руках, а движения в этом положении сравнительно ритмичны и уменьшаются при пальце-носовой пробе.
Лечение побочных эффектов
Лечение — симптоматическое (введение изотонического раствора хлорида натрия). При возникновении тремора применяют β-блокаторы (анаприлин, обзидан, индерал); если, несмотря на терапевтические мероприятия, побочные явления нарастают (упорная рвота, стойкая диарея, нарастающий отек, постоянный тремор конечностей с резкой дизартрией), то показано снижение доз солей лития или даже временная их отмена.
Прерывать терапию литием заставляют нарушения сердечной деятельности с изменениями на ЭКГ (поперечная блокада, выраженные изменения зубца T), генерализованные дерматиты и нарастающая дисфункция щитовидной железы (микседема, узловой зоб).
Источник: Справочник по психиатрии (Под редакцией А. В. Снежневского, 1985 год)
